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Cytomégalovirus (CMV)
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Classification :
- Ordre : Herpesvirales
- Famille : Herpesviridae
- Sous-famille : Betaherpesvirinae
- Genre : Cytomegalovirus
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Structure de la particule virale :
- Taille : 150 à 200 nm
- Génome : ADN bicaténaire linéaire, peu de régions non codantes
- Capside icosaédrique (100 nm de diamètre environ)
- Virus enveloppés (enveloppe : origine cellulaire)
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Cycle de multiplication virale :
- Après l’infection, atteinte des organes cibles via les polynucléaires et monocytes (dissémination hématogène du virus).
- 1 – Attachement des glycoprotéines de l’enveloppe sur les récepteurs cellulaires de la membrane plasmique
- 2 – Fusion de l’enveloppe virale avec la membrane cellulaire
- 3 – Libération de la nucléocapside virale
- 4 – Entrée du génome viral dans le noyau cellulaire
- 5 – Transcription de l’ADN viral par l’ARN polymérase II cellulaire
- 6 – Expression des gènes viraux en 3 phases successives :
- protéines du tégument : expression de gènes très précoces = alpha ou IE (immediate early)
- protéines résultant stimulent l’expression de gènes précoces : protéines précoces (béta ou E – early) : réplication du génome viral
- réplication de l’ADN viral après circularisation
- expression des gènes tardifs (gamma ou L – late) : encapsidation du génome dans le noyau cellulaire
- 7 – Bourgeonnement du nouveau virion au niveau de la membrane nucléaire et de la vésicule intracytoplasmique
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Épidémiologie :
- Virus strictement humain
- Virus opportuniste
- Évolution sur un mode endémique, pas de saisonnalité
- 2 pics épidémiologiques : petite enfance, adulte jeune
- Infection virale congénitale la plus fréquente dans le monde
- Transmission directe par contacts rapprochés :
- via les liquides biologiques : salive, urines, sécrétions génitales, sang
- post greffe (organe solide, allogreffe)
- voie maternofœtale :
- in utero, à l'accouchement, via le lait maternel
- lors de la primo-infection maternelle, risque de transmission dépendant de l’âge gestationnel : < 5 % en péri-conceptionnel, 70 % au dernier trimestre
- risque d’anomalie congénitale : élevée si primo-infection avant 20 SA
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Pouvoir pathogène :
- Manifestations cliniques en fonction du statut immunitaire.
- Incubation : environ 3 semaines.
- Infection chez l’individu immunocompétent :
- Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas
- Infection symptomatique :
- fièvre prolongée (jusqu'à 3 semaines) avec céphalées et myalgies
- altération de l'état général
- pneumopathie fréquente chez l'enfant
- splénomégalie (1/3 des patients), adénopathie rare
- perturbations biologiques : élévation des transaminases sériques, syndrome mononucléosique avec hyperlymphocytose, thrombopénie fréquente
- complications : rares (hépatite aiguë, méningo-encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, pneumopathie)
- Réactivation ou réinfection : asymptomatique dans la plupart des cas
- Infection de l'individu immunodéprimé (primo-infections ou réactivations) :
- infection possiblement asymptomatique
- infection symptomatique selon le degré et la cause d’immunodépression du patient :
- patient receveur d’allogreffe : maladie à CMV (syndrome fébrile + leuconeutropénie + atteinte d’un organe) pouvant conduire au rejet de greffe
- patient infecté par le VIH (au stade d’immunodépression) : choriorétinite, colite, ulcérations digestives, méningoencéphalites, pneumopathies
- prise d’immunosuppresseur : colites sévères, maladie à CMV
- Infection maternofœtale :
- chez la mère : infection asymptomatique dans la plupart des cas ou fièvre
- signe de fœtopathie : présents dans 10 % des cas (retard de croissance, oligoamnios, microcéphalie, calcifications…)
- anomalies présentes à la naissance chez 10% des nouveau-nés infectés, dont 4 % décèdent
- maladie des inclusions cytomégaliques exceptionnelle : infection généralisée avec hépatosplénomégalie, ictère, microcéphalie (mortalité = 30%, séquelles neurologiques chez l'enfant = 90%)
- nouveau-nés infectés asymptomatiques : complications tardives, possibles jusqu’à la 6e année de vie (surdité ou retard psychomoteur) dans 10% des cas = surveillance nécessaire
- Phase de latence :
- ADN double brin circulaire présent dans le noyau cellulaire sans être intégré dans le génome (épisome)
- localisation : cellules CD34+ de la moelle osseuse, monocytes, macrophages, cellules endothéliales
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Prélèvement :
- Sang
- Urines
- Prélèvements respiratoires
- Salive
- Liquide céphalo-rachidien (LCR)
- Humeur aqueuse
- Liquide amniotique
- Biopsies digestives
- Examen cytologique et histologique : observation de cellules avec inclusions intracytoplasmiques et intranucléaires (« œil de hibou »)
- PCR quantitative en temps réel :
- suivi des patients immunodéprimés, permet de prédire la survenue d’une maladie à CMV
- diagnostic anténatal (laboratoires spécialisés) : 6 semaines après la primo-infection maternelle
- diagnostic à la naissance : PCR dans les urines ou la salive réalisée au cours des 15 premiers jours de vie. Toute PCR positive dans la salive doit être confirmée dans les urines (contamination possible par le lait maternel)
- suivi de l’efficacité d’un traitement antiviral
- Culture cellulaire : non réalisée en routine
- Détection des IgG anti-CMV :
- reflet de l'immunisation
- apparition : 5 à 8 jours après les premiers signes cliniques
- plateau : 3 jours à 3 semaines
- primo-infection confirmée si séroconversion observée sur 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle
- Mesure de l'avidité des IgG anti-CMV :
- indication : distinguer une primo-infection de moins de 3 mois d'une réactivation (utilité chez la femme enceinte)
- mesurée en cas de présence d’IgM et d’IgG sur un premier prélèvement
- Détection des IgM anti-CMV :
- détection lors d’une :
- primo-infection ou d'une réactivation
- activation immunitaire non spécifique
- réaction croisée avec les IgM anti-VCA de l’EBV
- apparition : 3 à 5 jours après les premiers signes cliniques
- persistance : 4 à 18 semaines
- infection congénitale : prélèvement avant 21 jours de vie :
- PCR dans les urines (but : faire la distinction entre une infection congénitale et périnatale)
- PCR dans la salive : peut être contaminée par le virus présent dans le lait maternel
- infection périnatale : excrétion virale dès la 3e semaine de vie
Diagnostic direct :
Diagnostic indirect : sérologie
Cas particulier : infections du nouveau-né
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Éléments de traitement :
- Traitement antiviral :
- molécules avec toxicité importante (valganciclovir : toxicité hématologique ; cidofovir et foscarnet : toxicité rénale)
- pas d'action sur le génome viral latent
- indications : nouveau-né, patient immunodéprimé
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Prophylaxie :
- Chez l'individu immunodéprimé :
- mesures fréquentes de la charge virale
- traitement antiviral préventif
- immunothérapie selon certaines conditions
- Chez la femme enceinte :
- mesures hygiéno-diététiques pour la femme enceinte et son entourage proche
- pas de dépistage sérologique systématique
- pas de traitement recommandé pendant la grossesse
- Vaccin en cours de développement.
Mise à jour : janvier 2024