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Pneumocystis jirovecii
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Macroscopie :
- Pas de culture possible : champignon non cultivable
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Microscopie :
- Trophozoïtes :
- Visibles uniquement par la coloration MGG
- Forme : arrondie ou ovalaire
- Disposition : en amas
- Possèdent des élongations ou filopodes
- Asques :
- Membrane non visible
- Asques matures : 8 noyaux disposés en rosace
- Asques immatures : < 8 noyaux
- Asques vides : forme de raisins secs
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Épidémiologie :
- Répartition cosmopolite
- Champignon opportuniste
- Réservoir : pas de réservoir tellurique, seul réservoir = Homme
- Pneumocystose = anthroponose
- Infection opportuniste la plus fréquente dans les pays développés
- Transmission directe interhumaine par voie respiratoire
- Populations à risque de colonisation :
- Patients suivant une corticothérapie au long cours
- Patient souffrant d'une bronchopneumopathie chronique (BPCO, sarcoïdose pulmonaire, mucoviscidose, fibrose pulmonaire...)
- Nourrissons
- Femmes enceintes
- Personnel hospitalier
- Populations à risque d'infection : situation d'immunodépression
- Infection par le VIH
- Déficit immunitaire congénital
- Hémopathie maligne
- Traitements immunosuppresseurs
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Cycle évolutif :
- Se fait à la surface des alvéoles pulmonaires du patient immunodéprimé
- Formes infestantes probables : asques arrondies contenant 8 ascospores
- Libération et multiplication des ascospores (stade trophozoïte)
- Grossissement et adhésion aux pneumocystes par des expansions tubulaires
- Reproduction sexuée : formation des asques contenant 2, 4 puis 8 noyaux (= asques matures)
- Élimination des asques par voie aérienne : propagation de l'infection
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Pathogénicité :
- Évolution fatale sans traitement
- Agent de la pneumocystose : pneumopathie alvéolo-interstitielle bilatérale
- Scanner thoracique : images en verre dépoli
- Localisations extrapulmonaires rares
- Pneumocystose du patient infecté par le VIH :
- Pneumopathie avec fièvre, toux sèche, dyspnée jusqu'à insuffisance respiratoire
- Radiographie pulmonaire : normale ou mise en évidence d'un infiltrat interstitiel diffus
- Pneumocystose du patient immunodéprimé non infecté par le VIH :
- Même symptomatologie que chez les patients infectés par le VIH
- Apparition plus rapide des symptômes et évolution plus rapide de la maladie
- Pneumocystose du nourrisson et de l'enfant :
- Infection par le VIH : dyspnée d'apparition progressive, tachypnée, fièvre, toux
- Prématurité, atteint de LAL ou autre cause d'immunodépression : dyspnée d'apparition brutale parfois associée à une toux et à de la fièvre
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Prélèvement :
- Lavage broncho-alvéolaire
- Ponction biopsie pulmonaire
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Perturbations biologiques :
- Diminution de la PaO2 (facteur de gravité si < 70%)
- Augmentation des LDH sériques
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Examen direct :
- Après cytocentrifugation
- Après coloration (MGG ou Gomori-Grocott, bleu de toluidine)
- Observation des trophozoïtes (MGG seulement) et des asques (matures, immatures ou vides)
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Pas de culture
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Identification :
- Aspect microscopique
- Immunofluorescence directe : anticorps marqués à la fluorescéine
- Détection par PCR (sensible et spécifique)
- Détection de l'antigène 𝛽-D-glucane : non spécifique
- Interprétation en fonction du contexte clinique : distinction de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii du portage asymptomatique
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Éléments de traitement :
- Traitement curatif :
- Patient immunodéprimé infecté par le VIH :
- 1ère intention : cotrimoxazole per os (3 semaines)
- 2ème intention : atovaquone
- 72h premières heures de traitement : ajout éventuel de corticoïdes
- Patient immunodéprimé non infecté par le VIH :
- Cotrimoxazole per os (2 à 3 semaines)
- Pas de corticothérapie associée
- Traitement préventif :
- Patient infecté par le VIH :
- Faible posologie au long cours en prophylaxie primaire et secondaire
- Molécules disponibles : cotrimoxazole, pentamidine, atovaquone, dapsone
- Patient immunodéprimé non infecté par le VIH : cotrimoxazole à faible posologie au long cours
- Possible interruption de la prophylaxie si CD4 > 200/mm3 pendant au moins 3 mois