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Cryptococcus neoformans
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Macroscopie :
- Croissance modérément rapide (48 à 5 jours)
- Milieu : Sabouraud sans cycloheximide, milieu chromogène
- Croissance ralentie après mise en place d'un traitement antifongique (délai de pousse : jusqu'à 3 semaines)
- Morphologie des colonies : lisses à coulant en vieillissant
- Aspect des colonies : muqueux, brillant
- Couleur : blanche puis beige à ocre
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Microscopie :
- Conidiogenèse : type blastique solitaire
- Levures rondes à bourgeonnement multilatéral de taille variable
- Absence de filaments mycéliens
- Capsule polysaccharidique visible après coloration à l’encre de Chine
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Épidémiologie :
- Répartition : cosmopolite
- Réservoir : tellurique (fientes de pigeon, guano de chauve-souris) – très résistant dans le sol
- Champignon opportuniste
- Transmission directe :
- Par inhalation de spores de l’environnement
- Par traumatisme cutané (rare)
- Par dissémination hématogène des levures en dormance dans les macrophages alvéolaires
- Pas de transmission interhumaine
- Tropisme pour le système nerveux central
- Pathogénicité liée à la capsule
- Infection fongique invasive la plus fréquente dans le monde
- Infection à prédominance masculine
- Facteurs favorisants l'infection : immunodépression avec LTCD4 < 100/mm3
- Infection à VIH non traitée
- Corticothérapie intensive
- Pathologies hématologiques
- Patients greffés
- Mortalité de la cryptococcose neuroméningée : environ 20%
- Séquelles possibles après guérison : surdité, cécité...
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Pathogénicité :
- Formes cliniques évoluant sur le mode subaigu ou chronique
- Atteinte pulmonaire inaugurale :
- Asymptomatique (puis portage persistant dans les macrophages alvéolaires et les ganglions)
- Discrète (toux, expectorations)
- Lésions hyperkératosiques chroniques chez le jeune enfant présentant un trouble de l’immunité cellulaire
- Pneumopathie interstitielle isolée ou associée à une pleurésie ou des adénopathies médiastinales
- Atteintes neuroméningées :
- Méningo-encéphalite d’installation progressive et insidieuse :
- Céphalées intenses frontales, temporales ou rétro-orbitaires résistantes aux antalgiques
- Hyperthermie
- Hypertension intracrânienne (facteur de mauvais pronostic)
- Syndrome méningé tardif
- Crises convulsives tardives
- Autres symptomes non spécifiques : nausées, troubles du comportement, troubles de la conscience
- Abcès cérébraux
- Cryptococcome
- Atteintes cutanées :
- Patient immunocompétent : panaris de la main après effraction cutanée (infection spontanément résolutive)
- Patient immunodéprimé : maculopapule sans adénopathie satellite de localisation variable témoin de la dissémination hématogène
- Atteintes viscérales (rares) : atteinte possible de tous les organes
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Prélèvement :
- Selon la localisation (LCR, hémoculture, prélèvement respiratoire, urines, biopsies cutanées)
- Si possible à distance de tout traitement antifongique
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Test rapide :
- Recherche puis titration des glucuronoxylomanannes spécifiques de C.neoformans (antigènes circulants)
- Recherche possible dans le LCR, sérum, LBA, liquide pleural, humeur aqueuse
- Techniques utilisées : agglutination, tests immunochromatographiques, ELISA
- Suivi du titre dans le LCR et le sérum : suivi de l'évolution sous traitement
- Test positif jusqu'à plusieurs mois après le traitement
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Examen direct :
- Présence de levures rondes capsulées (parfois bourgeonnantes) à l’examen direct après coloration à l’encre de Chine (positif même après traitement : cadavres de cryptocoques)
- Si prélèvement de LCR : formule à prédominance lymphocytaire ou panachée, généralement paucicellulaire, hyperprotéinorachie associée à une hypoglycorachie (formule normale possible chez le patient fortement immunodéprimé)
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Culture :
- Isolement du champignon
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Identification :
- Aspect macroscopique
- Aspect microscopique
- Spectrométrie de masse
- Caractères biochimiques (activité uréase rapide)
- Biologie moléculaire par séquençage pour différenciation du génotype (laboratoires spécialisés)
- Recherche du génome par PCR simplex ou multiplex
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Antifongigramme
- Réalisé à visée épidémiologique uniquement
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Éléments de traitement :
- Résistance naturelle aux échinocandines
- Traitement antifongique instauré dès le résultat de l’examen direct sans attendre les résultats de la culture
- En cas d'hypertension intracrânienne : ponctions lombaires évacuatrices
- Cryptococcose neuroméningée (recommandations OMS 2022) :
- Induction : 1 dose élevée d'amphotéricine B + flucytosine (14 jours) + fluconazole (14 jours)
- Consolidation : fluconazole à posologie moins élevée que la phase d'induction (8 semaines)
- Entretien : fluconazole à posologie moins élevée que la phase de consolidation, jusqu'à immunité
Mise à jour : octobre 2023