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Nocardia sp.
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Classification :
- Actinobacteria
- Actinobacteria
- Corynebacteriales
- Nocardiaceae
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Examen direct :
- Bactéries difficilement observables car rares
- Fins bacilles Gram positif ramifiés en zigzag, d'aspect moucheté ou tigré
- Bactéries filamenteuses
- Acido-alcoolo résistance partielle (bacilles visibles après coloration de Kinyoun et invisible après coloration de Ziehl-Neelsen)
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Culture :
- Morphologie :
- Colonies cérébriformes, surélevées en dôme ayant un aspect poudreux après 5 jours de culture
- Colonies parfois pigmentées (beige, jaune, blanc, orange ou rouge)
- Consistance ferme mais friable, incrustées dans la gélose
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Habitat naturel :
- Bactérie ubiquitaires de l’environnement (sol, poussières, atmosphère, eaux, plantes…)
- Colonisation possible de l’arbre respiratoire et de la peau des patients prédisposés (pathologie bronchopulmonaire)
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Facteurs de virulence :
- Sécrétion de nombreuses protéines et enzymes : hémolysines, cytolysines, phosphatases, métalloprotéases, phospholipases…
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Épidémiologie :
- Incidence en augmentation
- Transmission à l’Homme :
- Par voie respiratoire
- Par voie cutanée après un traumatisme ou par contact avec un animal infecté
- Transmission interhumaine possible
- Transmission nosocomiale possible : épidémies dans les services cliniques à risque (transplantation, travaux en cours dans le bâtiment) avec mortalité > 50%
- Facteurs de risque :
- Immunodépression acquise
- Déficits immunitaires congénitaux
- Corticothérapie au long cours
- Hémopathie
- Pathologie pulmonaire préexistante
- Infection à prédominance masculine
- 80% des infections chez les patients > 50 ans
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Pathogénicité :
- Infections graves au diagnostic difficile.
- Nocardioses humaines :
- Atteinte pulmonaire dans 85% des cas
- Dissémination secondaire dans 45% des cas
- Nocardiose pulmonaire isolée :
- Pneumonie nécrosante subaiguë ou chronique + altération de l’état général + hyperthermie)
- Signes radiologiques divers
- Complications locales = atteinte pleurale, péricardite, médiastinite, compression de la veine cave supérieure
- Diagnostic différentiel :
- Causes infectieuses : infection invasive à champignons filamenteux, levures ou champignons dimorphiques, mycobactéries, actinomycoses
- Causes non infectieuses : tumeur pulmonaire, lymphoprolifération post-greffe, granulomatose de Wegener
- Dissémination à partir du foyer pulmonaire : système nerveux central (30% des cas), peau et tissus sous-cutanés (20% des cas)
- Nocardiose extrapulmonaire (hors peau et système nerveux) : peut concerner tous les organes, fait suite à une dissémination hématogène à partir du foyer pulmonaire
- Nocardiose du système nerveux central :
- Secondaire à un foyer pulmonaire ou inaugurale
- Abcès cérébraux +++, myélites, méningites isolées (rare) : céphalées, nausées, vomissements, déficits sensoriels ou moteurs, troubles du comportement…
- Diagnostic : IRM
- Mortalité élevée : 40 à 95%
- Diagnostic différentiel :
- Causes infectieuses : abcès cérébral à bactérie pyogène, tuberculose, toxoplasmose, cysticercose, infections fongiques invasives…
- Causes non infectieuses : infarctus cérébral, tumeur cérébrale, lymphoprolifération post-greffe
- Nocardiose disséminée (> 2 organes touchés) : pronostic sombre (mortalité : 7 à 45%)
- Nocardiose cutanée, sous-cutanée et lymphocutanée :
- Abcès ou cellulites : 1 à 3 semaines post-inoculation traumatique
- Lymphangites : à partir d’une dissémination du foyer cutané par voie lymphatique = forme sporotrichoïde de la nocardiose cutanée (ressemblance avec l’infection par Sporothrix schenckii)
- Mycétomes (régions tropicales ou subtropicales) : infection sous-cutanée chronique non douloureuse, complication = ostéomyélite destructive
- Atteintes cutanées secondaires à une dissémination hématogène d’un foyer pulmonaire (patients immunodéprimés +++)
- Nocardioses animales (fréquentes) :
- Infections systémiques
- Infections cutanées
- Mammites
- Avortements spontanés
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Prélèvement :
- Il doit être multiple et répété.
- Sang pour hémocultures
- Suppurations diverses
- Liquides de ponction
- Sécrétions respiratoires (expectoration, aspiration trachéobronchique, liquide bronchoalvéolaire)
- Liquide céphalorachidien
- Prélèvements oculaires
- Possiblement normal
- Augmentation des leucocytes + hypoglycorachie + hyperprotéinorachie
Examen cytologique et biochimique du liquide céphalorachidien (si nécessaire) :
Réalisation de l'examen direct
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Mise en culture :
- Toute culture positive doit faire rechercher une nocardiose (signes cliniques, exploration radiologique)
- Bactéries non exigeantes à croissance lente (quelques jours à 3 semaines)
- Respiration : aérobie stricte
- Pousse sur milieux au sang, milieux semi-sélectifs, milieux sélectifs (gélose BCYE +++), milieu Sabouraud ou milieu de Lowenstein-Jensen
- Incubation : 37°C, air ambiant ou enrichi en CO2
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Identification :
- Caractéristiques antigéniques :
- Pas de technique sérologique développée en France
- Caractéristiques anatomo-pathologique :
- Colorations : hématoxyline-éosine ou Gram tissulaire (technique de Brown-Brenn)
- Réaction tissulaire intense pyogène
- Filaments branchés à coloration de Gram positive
- Séquençage de l’ARN 16S (technique de référence)
- MALDI-TOF couplé à la spectrométrie de masse : encore difficile (paroi naturelle des Nocardia)
- Galeries d'identification bactérienne
- Typage des souches réalisé à visée épidémiologique dans des centres spécialisés
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Variable selon les espèces
- Réalisation d'un antibiogramme indispensable.
- Sensibilité quasi constante à l'amikacine et du cotrimoxazole
- Sensibilité quasi constante au linézolide
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Résistances naturelles :
- Glycopeptides (toutes espèces)
- Production d'une pénicillinase par Nocardia farcinica :
- Inhibée par l'acide clavulanique
- Inactivité du tazobactam et du sulbactam
- Confère une résistance aux pénicillines et aux céphalosporines de 1ère et 2ème génération
- Résistance modérée aux aminosides sauf l’amikacine (excepté pour Nocardia niigatensis, résistant à l'amikacine)
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Traitement curatif :
- Doit être précoce et à large spectre
- Durée adaptée à la clinique et au niveau d’immunodépression du patient (de 3 mois à 1 an de traitement)
- 1ère intention : cotrimoxazole ou association imipénème + amikacine ou association céfotaxime + amikacine
- En cas d’atteinte cérébrale ou disséminée, association recommandée : cotrimoxazole + amikacine + imipénème ou céphalosporine de 3ème génération
- Relais per os à 15 jours de traitement : cotrimoxazole ou moxifloxacine ou minocycline ou amoxicilline + acide clavulanique (selon l’antibiogramme)
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Prophylaxie :
- Antibioprophylaxie primaire possible par cotrimoxazole dans les services de soins à risque
- Antibioprophylaxie secondaire (patients immunodéprimés) : cotrimoxazole per os à vie
Mise à jour : février 2024