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Plasmodium vivax
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Épidémiologie :
- Paludisme : 1ère endémie parasitaire mondiale (incidence en diminution)
- Répartition : Amérique centrale et du Sud, Asie, Maghreb et Afrique de l’Est, îles de l’océan Indien
- Transmission :
- Vectorielle par piqûre de moustique du genre Anopheles sp. (femelle seulement) au coucher du soleil
- Maternofoetale (exceptionnelle)
- Don d’organes (exceptionnelle)
- Accidentelle (manipulation de sang contaminé) (exceptionnelle)
- Mortalité globale : 1% des cas
- Populations à risque d'infection grave :
- Jeunes enfants
- Femmes enceintes non ou semi-immunisées
- Patients VIH+
- Voyageurs internationaux
- Migrants
- Retour dans la famille en zone d’endémie en provenance d’un pays hors zone d’endémie
- Immunisation anti-paludisme :
- Immunisation naturelle : trait drépanocytaire, groupe sanguin Duffy négatif, groupes HLA particuliers, facteurs ethniques…
- Immunisation acquise = prémunition : situation d’exposition continue, empêche la survenue de formes graves, se perd lors de la vie hors zone d’endémie
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Frottis sanguin :
- Panaché (hématies parasitées plus grosses que les hématies saines, trapézoïdales et anguleuses)
- Faible parasitémie
- Pas de polyparasitisme
- Nombreuses granulations de Schüffner intra-érythrocytaires
- Pigment malarique (hémozoïne) fin et dispersé
- Absence de tâches de Maurer dans les globules rouges (tâches en coup d’ongle)
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Trophozoïte :
- Anneau cytoplasmique épais et amœboïde
- Gros noyau fragmenté déformé
- A l'intérieur des hématies
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Cycle évolutif :
- Passage des sporozoïtes dans le sang lors du repas sanguin du vecteur
- Schizogonie pré-érythrocytaire :
- Pénétration des hépatocytes par les sporozoïtes
- Formes intra-hépatocytes = trophozoïtes
- Évolution en schizontes pré-érythrocytaires
- Maturation des schizontes (7 à 15 jours) : éclatement des schizontes avec libération des mérozoïtes
- Quiescence de certains trophozoïtes intra-hépatiques (responsables des reviviscences)
- Schizogonie érythrocytaire (accès palustre) :
- Pénétration des mérozoïtes dans les hématies
- Maturation des mérozoïtes en trophozoïtes puis en schizonte (48h)
- Maturation de certains trophozoïtes en gamétocytes
- Éclatement des schizontes et des globules rouges : libération de mérozoïtes
- Pénétration des mérozoïtes dans les hématies, etc.
- Ingestion des gamétocytes par le vecteur
- Transformation des gamétocytes en gamètes mâles et femelles
- Fusion des gamètes : formation de l’ookinète
- Fixation de l’ookinète sur la paroi externe de l’estomac : transformation en oocyste
- Maturation de l’oocyste : libération des sporozoïtes
- Migration des sporozoïtes vers les glandes salivaires du moustique (formes infestantes)
Cycle chez l'Homme :
Cycle chez le moustique :
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Diagnostic clinique :
- Agent du paludisme : urgence médicale
Accès palustre simple :
- Incubation : > 15 jours
- Accès palustre : embarras gastrique fébrile
- Fièvre tierce d’apparition brutale (toutes les 48h) : « toute fièvre en retour d’une zone d’endémie palustre est un paludisme jusqu’à preuve du contraire »
- Crises de fièvre : frissons, chaleur, sueurs
- Sensation de malaise : myalgies, céphalées
- Troubles digestifs
- Rechutes possibles 3 à 4 ans après l’accès palustre initial (reviviscence des hypnozoïtes)
Paludisme viscéral évolutif :
- Pathologie chronique
- Populations à risque : enfants vivant en zone d’endémie, adultes mal traités et régulièrement contaminés
- Signes cliniques : pâleur cutanée, dyspnée, asthénie (dus à l’anémie), splénomégalie, fébricule, retard staturopondéral chez l’enfant
- Parasitémie très faible
Splénomégalie palustre hyperréactive :
- Anciennement splénomégalie tropicale idiopathique
- Maladie à complexes immuns
- Splénomégalie avec hypersplénisme
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Prélèvement :
- Sang
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Perturbations biologiques :
- Anémie (peu fréquente en phase d’invasion)
- Thrombopénie
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Identification :
- Observation de la goutte épaisse (technique de référence) : microconcentration du sang puis coloration au Giemsa (nécessite un observateur expérimenté), observation de tous les stades parasitaires
- Observation du frottis mince après coloration MGG (moins bonne sensibilité que la goutte épaisse) : observation de tous les stades parasitaires dans les globules rouges
- Test de Diagnostic Rapide (TDR) immunochromatographique :
- Détection de protéines spécifiques de Plasmodium (antigène HRP2, aldolase, LDH…)
- Tests unitaires
- Très bonne spécificité, bonne sensibilité
- Peuvent rester positifs plusieurs semaines après le traitement
- PCR : diagnostic d’espèce
- Indications de la sérologie :
- Diagnostic rétrospectif d’un accès palustre
- Diagnostic d’un paludisme viscéral évolutif ou d’une splénomégalie palustre hyperréactive
- Contrôles de dons de sang ou d’organes
- À visée épidémiologique
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Éléments de traitement :
- Traitements à base de combinaisons à base de dérivés de l’artémisinine : arténimol/pipéraquine ou artéméther/luméfantrine
- Résistances rares à la chloroquine
- Accès simple :
- Avec vomissements : hospitalisation en urgence + quinine (voie intraveineuse)
- Sans vomissements : chloroquine ou arténimol/pipéraquine ou artéméther/luméfantrine (1ère intention)
- Ajout de primaquine (éradication des hypnozoïtes) pendant 14 jours
- Suivi de la parasitémie à J3, J7 et J21
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Prophylaxie :
- Dépistage systématique par sérologie d’un donneur de sang ayant séjourné en zone d’endémie
- Dépistage systématique chez les donneurs et receveurs d’organes
- Lutte contre les vecteurs : moustiquaires imprégnées d’insecticides, pulvérisations d’insecticides au sein des habitations, destruction des gîtes à moustiques
- Lutte contre les piqûres des vecteurs : utilisation de répulsifs cutanés, port de vêtements amples et couvrants
- Prophylaxie médicamenteuse des voyageurs en zone d’endémie :
- Adapté au pays visité et à la durée du séjour
- Molécules disponibles : atovaquone + proguanil, doxycycline, méfloquine
- Atovaquone + proguanil : 1ère prise le jour du départ puis tous les jours jusqu’à 7 jours après le retour, peu d’effets indésirables décrits
- Méfloquine : 1ère prise 10 jours avant le départ (test de tolérance) puis 1 prise par semaine jusqu’à 3 semaines après le retour, effets indésirables de type dépression et convulsions
- Doxycycline : 1ère prise le jour du départ, puis tous les jours jusqu’à 4 semaines après le retour, effets indésirables : photosensibilité