Virus >
Virus de l'hépatite B (VHB)
-
Classification :
- Famille : Hepadnaviridae
- Genre : Orthohepadnavirus
-
Particules retrouvées dans le sérum :
- particules infectieuses de Dane : virions complets sphériques de 42 nm
- enveloppes vides non infectieuses ou particules sous virales (formes de sphères et batonnets) plus nombreuses que les particules virales infectieuses de 20 nm
- capsides enveloppées contenant ou non de l’ARN viral (rôle méconnu)
- ADN circulaire partiellement bicaténaire, lié de façon covalente à la polymérase virale
- gène préS/S : code les 3 protéines de surface :
- petite protéine HBs : protéine S-HBs (small), protéine majoritaire = antigène HBs
- moyenne protéine HBs : protéine M-HBs (medium)
- grande protéine HBs : protéine L-HBs (large)
- gène préC/C : code la protéine de capside, l’antigène HBc (région C) et l’antigène HBe sécrété sous forme soluble (région préC)
- gène P : code la polymérase virale (2 activités : activité transcriptase inverse et RNase H)
- gène X : code la protéine X (HBx), protéine oncogène du VHB
- symétrie icosaédrique de 27 nm
- structure : 120 capsomères constitués de dimères d’antigènes HBc (c = core)
- origine cellulaire
- porte l’antigène HBs
Génome :
Capside :
Enveloppe :
-
Cellules cibles du virus de l’hépatite B : cellules possédant le récepteur NTCP
- hépatocytes
- ADN viral également retrouvé dans la moelle osseuse, les monocytes, les lymphocytes B et T, le pancréas, les reins et la peau
- 1 – Atteinte des hépatocytes via le sang
- 2 – Attachement de l’antigène HBs au récepteur NTCP : entrée dans la cellule par endocytose
- 3 – Migration de la nucléocapside virale vers le noyau cellulaire et libération de l’ADN viral circulaire partiellement bicaténaire dans le noyau
- 4 – Brin positif complété par la polymérase virale -> ADN bicaténaire circulaire superenroulé = cccDNA (forme stable, persistante toute la vie dans les hépatocytes)
- 5 – Possibilité d’intégration du génome viral dans le génome de l’hôte : serait impliqué dans le processus de tumorigenèse (ne permet pas la production de particules infectieuses)
- 6 – Transcription : cccDNA -> ARN prégénomique + ARN précore + ARNm subgénomiques
- 7 – Traduction par la machinerie cellulaire des ARNm subgénomiques : synthèse des protéines de capside, d’enveloppe, polymérase et protéine X
- 8 – Encapsidation de l’ARN prégénomique dans le cytoplasme
- 9 – Action de la polymérase virale :
- activité transcriptase inverse : ARN prégénomique -> ADN de polarité négative (matrice pour la synthèse du brin partiel de polarité positive)
- activité RNase H : dégradation de l’ARN prégénomique
- 10 – Acquisition de l’enveloppe virale via réticulum endoplasmique pour la majorité ou recyclage de nucléocapsides nouvellement formées vers le noyau (amplification du nombre de cccDNA)
- 11 – Sortie de la cellule infectée :
- particules infectieuses : bourgeonnement
- particules non infectieuses (= particules sous virales) : voie d’excrétion différente
Cycle de multiplication :
-
Épidémiologie :
- Hôtes naturels : être humain et chimpanzé
- Transmission :
- Retrouvé dans divers fluides biologiques : sang, sécrétions génitales, lait maternel, urines, salive, sueur, larmes
- Transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement : risque de transmission directement corrélé à la charge virale
- Contacts rapprochés entre enfants vivant en communauté
- Voie sexuelle
- Voie parentérale :
- échange de matériel contaminé entre toxicomanes par voie intraveineuse, tatouage, piercing, maquillage permanent
- contagiosité sanguine : 10 fois plus élevée que celle du virus de l’hépatite C, 100 fois plus élevée que celle du VIH
- 8 génotypes : A à H (différences de répartition géographique et de pathogénicité)
- Génotypes les + fréquents en Europe : D et A
- Génotypes les + fréquents en Asie : C et B (génotype C associé à un risque plus grand de cancer hépatique)
- Génotypes les + fréquents en Afrique : E et A
- Génotypes les + fréquents en Amérique : A, C, B (nord) et F, A, H (sud)
- Pathologie mondiale : 296 millions de porteurs chroniques (dont environ 3 millions co-infectés par le VIH), 820 000 décès par an (chiffres 2019, OMS)
- forte prévalence : Asie, Afrique (transmission majoritairement maternofoetale)
- prévalence moyenne : Afrique du nord, Italie, sud de l’Espagne, Grèce, Japon
- faible prévalence : Europe du nord, Etats-Unis (transmission majoritairement sexuelle)
- Implication dans le cancer du foie : 100% chez les enfants, environ 50% chez les adultes
- Mortalité associée à l’hépatite fulminante en l’absence de greffe de foie : 70%
- En France :
- 0,7 % de la population est positive pour l’antigène HBs
- Environ 1500 décès par an
-
Pouvoir pathogène :
- Pathogénicité directement liée à l’intensité de la réaction du système immunitaire :
- infection acquise chez le nouveau-né ou jeune enfant : souvent asymptomatique, évolution vers la chronicité dans 90% des cas
- infection acquise chez l’adulte : symptomatologie bruyante, infection aiguë n’évoluant pas vers la chronicité dans 95% des cas
- Incubation :
- durée : de 30 à 120 jours (moyenne : 10 semaines)
- asymptomatique ou syndrome pseudo-grippal +/- troubles digestifs
- Phase d'état :
- symptomatique dans 25 % des cas, de gravité variable (formes anictériques dans 80% des cas à hépatites fulminantes dans 0,1% des cas)
- infection aiguë symptomatique : maladie à déclaration obligatoire en France
- ictère d’intensité variable, pouvant durer jusqu’à 6 semaines
- urines foncées, selles décolorées
- prurit inconstant
- hépatomégalie possible
- augmentation des transaminases
- hépatite fulminante : syndrome hémorragique
- Chronicité : lésions hépatiques
- antigène HBs détecté dans le sang 6 mois après la phase aiguë
- intensité des lésions hépatiques chroniques dépendant de la réponse immunitaire de l’hôte :
- infection chronique : atteinte hépatique minime ou nulle
- hépatite chronique : atteinte hépatique qui progresse (cirrhose hépatique ou cancer hépatocellulaire)
- chances de clairance virale : faible, < 3% par an
- Manifestations extra-hépatiques :
- cause : formation de complexes immuns se déposant au niveau de la peau, du rein, des articulations ou du système nerveux central
- symptomatologie : syndromes de Guillain Barré, glomérulonéphrites, polyarthrites, urticaires, …
-
Prélèvement :
- Sang
- Biopsie hépatique
- Détection (+/- quantification) des antigènes HBs et HBe dans le sérum par techniques immunoenzymatiques
- antigène HBs : apparition 1 à 3 mois après la contamination, précède les signes cliniques ou biologiques de l’infection
- antigène HBe : marqueur de multiplication virale, disparition avant l’antigène HBs (si hépatite aigüe avec clairance virale)
- Détection des antigènes HBs et HBc dans une biopsie hépatique par immunofluorescence ou immunopéroxydase
- Détection et quantification de l’ADN viral par PCR : marqueur pronostic pour l’évolution des infections chroniques
- Détermination du génotype : à visée épidémiologique (laboratoires spécialisés)
- Détection (+/- quantification) des anticorps :
- anti-HBs : immunisation ancienne ou d’origine vaccinale, apparition si disparition de l’antigène HBs (= séroconversion HBs)
- anti-HBc : reflet d’une infection par le VHB (en cours ou antérieure), apparition après l’antigène HBs
- anti-HBe
- Détection des IgM anti-HBc : positifs lors de l’infection aiguë ou en cas de réactivation virale
- D'après : Haute Autorité de Santé (HAS), ANRS (maladies infectieuses émergentes), CNS (Conseil National du Sida et des hépatites virales). Recommandations de prise en charge des personnes infectées chroniquement par le virus de l’hépatite B. Septembre 2023 :
- Recherche de l’antigène HBs et des anticorps anti-HBs et anti-HBc
- Mutants précore : pas de production d’antigène HBe, environ 70 % des souches responsables d’hépatites chroniques en France
- Détection isolée de l’anticorps anti-HBc : hépatite B chronique (30 % des individus ne synthétisent pas d’anticorps anti-HBs), réaction non spécifique du test ou à une infection par un mutant « s » (rare)
- Infection B occulte : tests sérologiques négatifs mais détection de l’ADN viral en faible quantité. Infection asymptomatique dans la plupart des cas
- Coexistence d’antigène HBs et d’anticorps anti-HBs : situation retrouvée chez 5% des porteurs chroniques ou phénomène transitoire précédent la séroconversion HBs
- Virus mutants « s » : mutation de l’antigène HBs le rendant indétectable par les tests sérologiques
Diagnostic direct :
Diagnostic indirect : sérologie
| Infection chronique AgHBe + | Hépatite chronique AgHBe + | Infection chronique AgHBe - | Hépatite chronique AgHBe - (mutant précore) | Phase AgHBs négatif (guérison fonctionnelle) | |
|---|---|---|---|---|---|
| AgHBs | + | + | + | + | - |
| Anticorps anti-HBs | - | - | - | - | +/- |
| Anticorps anti-HBc | + | + | + | + | + |
| AgHBe | + | + | - | - | - |
| Anticorps anti-HBe | - | - | + | + | + |
| ADN viral | +++ | ++ | - ou faible | + | - |
| Transaminases | Normales | Élevées | Normales | Normales ou élevées | Normales |
| Fibrose | Pas ou peu | Modérée à sévère | Minime | Modérée | Absente, dépendant de l’évolution antérieure |
Stratégie de dépistage :
Situations particulières :
-
Éléments de traitement :
- Traitement antiviral :
- Réservé aux formes chroniques avec multiplication virale
- Objectif du traitement : charge virale indétectable
- Jusqu’à disparition de l’antigène HBs
- Administrations d’analogues nucléosidiques ou nucléotidiques de la polymérase virale (entécavir, ténofovir)
- Traitement médicamenteux des femmes enceintes au dernier trimestre de grossesse :
- Si charge virale élevée
- Réduction du risque de transmission au nouveau-né
- Début de prise entre 24 et 28 SA, jusqu’à 12 semaines post-accouchement
- Ténofovir
- Transplantation hépatique :
- Traitement de l’hépatite fulminante
- Cirrhose décompensée
- Certains cancers hépatiques localisés
-
Prophylaxie :
- Vaccination :
- Protection vis-à-vis d’une infection par le VHB ou le virus de l’hépatite D et contre la survenue d’un carcinome hépatocellulaire viro-induit
- Intégrée dans le calendrier des vaccins obligatoires chez les enfants depuis 2018
- Vaccination obligatoire de certaines professions à risque (professionnels de santé)
- Schéma à 3 injections (voir calendrier vaccinal en vigueur)
- Vaccination du nouveau-né de mère AgHBs positif dans les 12 premières heures de vie
- Vaccination proposée aux femmes enceintes et leur compagnon en cas de séronégativité
- Mesures de prévention générale contre les IST et l’exposition au sang contaminé
- Dépistages à l’occasion d’une grossesse :
- Sérologies de dépistage de l’infection par VHB, VHC ou VIH dès la première consultation prénatale
- Recherche de l’antigène HBs au 6e mois de grossesse
- Contrôle des dons :
- De lait maternel
- Exclusion des dons de sang, de tissus ou d’organes des patients ayant un antigène HBs, un anticorps anti-HBc ou l’ADN viral détectables
- Prévention post-exposition : administration d’immunoglobulines anti-HBs
- Contamination accidentelle
- Nouveau-né de mère ayant un antigène HBs détectable (administration concomitante au vaccin, dans les 12 premières heures de vie)
- Post-transplantation hépatique si le receveur est porteur du virus
- Lutte contre l’immunodépression pouvant être la cause de la réactivation d’une infection (présence de cccDNA dans le noyau des hépatocytes)
Mise à jour : janvier 2024