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Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

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Classification
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Structure de la particule virale
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Cycle de multiplication virale
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Épidémiologie
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Pouvoir pathogène
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Diagnostic biologique
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Éléments de traitement
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Prophylaxie
    Classification :
  • Famille : Retroviridae
  • Genre : Lentivirus
    Structure de la particule virale (type I) :
  • Taille : 90 à 120 nm de diamètre, particules sphériques

  • Génome : 2 ARN simple brin de polarité positive, contenant 3 gènes codant pour les protéines virales
    • gag : code pour les protéines internes au virus
    • env : code pour les glycoprotéines d’enveloppe
    • pol : code pour les enzymes virales (protéase, intégrase, transcriptase inverse)

  • Enzymes :
    • Transcriptase inverse (= rétrotranscriptase)
    • Intégrase
    • Protéase

  • Nucléocapside associée aux molécules d'ARN génomique : constituée de la protéine p7

  • Capside conique constituée de la protéine p24 très abondante

  • Matrice : constituée de la protéine p17

  • Enveloppe : bicouche lipidique d’origine cellulaire + 2 glycoprotéines virales
    • gp41 : glycoprotéine transmembranaire
    • gp120 : glycoprotéine de surface (fixation aux cellules cibles)
    Cellules cibles :
  • Cellules portant la molécule CD4
  • Lymphocytes CD4
  • Monocytes et macrophages
  • Cellules dendritiques
  • Cellules de la microglie du système nerveux central

    • Cycle de multiplication virale :
  • Rétrovirus.
  • 1 – Attachement de la gp120 à la molécule CD4 (récepteur spécifique) de la cellule cible
  • 2 – Reconnaissance de la gp120 par les co-récepteurs cellulaires du VIH (CXCR4 et CCR5)
  • 3 – Fusion de l’enveloppe du virus avec la membrane cellulaire : la capside virale pénètre dans le cytoplasme de la cellule cible
  • 4 – Rétrotranscription de l’ARN viral par la transcriptase inverse virale dans le cytoplasme : ADN complémentaire
  • 5 – ADN viral monocaténaire → ADN bicaténaire (= ADN proviral) par la transcriptase inverse virale
  • 6 – Pénétration de l’ADN bicaténaire dans le noyau et intégration au génome grâce à l’intégrase virale
  • 7 – Transcription de l’ADN bicaténaire en ARN messagers par l’ARN polymérase II cellulaire
    • phase précoce : épissage des ARNm codant pour des gènes régulateurs et les ARN génomiques viraux
    • phase tardive : exportation d’ARNm plus longs codant pour les protéines internes, les enzymes virales et les glycoprotéines d’enveloppe (gènes gag, pol, env)
  • 8 – Encapsidation du génome viral
  • 9 – Sortie de la cellule cible par exocytose sous forme immature
  • 10 – Maturation extracellulaire par la protéase virale : synthèse de la particule virale infectieuse finale
    Épidémiologie :
  • Maladie à déclaration obligatoire en France

  • Répartition :
    • VIH-1 : répartition mondiale
    • VIH-2 : épidémie en Afrique de l’Ouest

  • Transmission interhumaine :
    • voie sexuelle
    • voie sanguine
    • voie maternofoetale (in utero, accouchement, allaitement)

  • Estimation dans le monde (2022) :
    • environ 39 millions de personnes infectés (70 % en Afrique)
    • 600 000 morts de causes liées au VIH

  • En France : environ 6000 nouveaux cas par an déclarés

  • Facteurs de risque :
    • Rapports sexuels non protégés, multiples
    • IST préexistante (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, herpès) ou vaginose bactérienne
    • Partage de drogues, aiguilles ou seringues
    • Actes médicaux à risque : greffes, piqûres non stériles, transfusions sanguines à risque

    • Variabilité génétique : présents sous forme de quasi-espèces chez l’individu infecté (cause : erreurs faites par la transcriptase inverse)
      • VIH-1 : groupe Majeur M (comprenant 9 sous-types) et autres groupes minoritaires (Afrique centrale) : groupe Outlier O, groupe N (non M, non O), groupe P
      • VIH-2 : 9 groupes (A à I)
    Pouvoir pathogène :
  • VIH-2 : pouvoir pathogène moindre que le VIH-1.

  • Incubation : 2 à 4 semaines

  • Primo-infection :
    • Chute du nombre de lymphocytes TCD4+ dans le sang et au niveau des muqueuses
    • Symptomatique dans 50 à 60 % des cas : syndrome pseudogrippal 15 jours après la contamination
    • Durée des symptômes (si présents) : 2 semaines en moyenne

  • Phase de latence clinique :
    • Signes liés au déficit immunitaire :
      • lymphadénopathie
      • amaigrissement
      • fièvre
      • diarrhée
      • toux
    • Réaction inflammatoire constante : sur-risque de morbi-mortalité à moyen et à long terme (maladies cardio-vasculaires, troubles neurocognitifs, cancers, atteintes rénales)

  • Phase de SIDA :
    • Survient en moyenne 10 ans après la primo-infection (VIH-1)
      • environ 5 % des patients sont dits « progresseurs rapides »
      • environ 5 % des patients sont dits « non progresseurs à long terme »
    • Infections opportunistes : infection à mycobactérie atypique, toxoplasmose cérébrale, pneumocystose, cryptococcose, cryptosporidiose chronique, infections bactériennes graves, ...
    • Cancers : lymphomes, sarcome de Kaposi
    Prélèvement :
  • Sang
  • Liquide céphalorachidien (LCR)

    • Perturbations biologiques :
  • Primo-infection : thrombopénie, leucopénie, neutropénie, syndrome mononucléosique, élévation des transaminases, charge virale élevée
  • Phase de latence : diminution des LTCD4+, charge virale stable ou augmentation progressive

    • Diagnostic indirect : sérologie
  • Techniques ELISA (arrêté du 28 mai 2010) :
    • détection combinée des anticorps anti-VIH-1, anti-VIH-2 et de l’antigène p24 du VIH-1
    • recommandées pour le dépistage des infections récentes
    • antigène p24 positif 15 jours après la contamination et au stade SIDA avancé
    • anticorps : apparition entre 20 et 45 jours après la contamination
  • Tests rapides à orientation diagnostique (TROD) :
    • tests immunochromatographiques
    • non utilisés seuls : confirmation nécessaire
    • non adaptés pour le dépistage d’une infection de moins de 3 mois
    • adaptés aux situations d’urgence : accouchement (statut inconnu), accident d’exposition sexuelle (proposé au partenaire), accident d’exposition au sang (patient source)
  • Confirmation par Western Blot ou Immunoblot sur le même échantillon que le test de dépistage
  • En cas de premier test de dépistage positif, second prélèvement obligatoire : confirmation du résultat par un test ELISA, s’assurer de l’identité correcte du patient

    • Diagnostic direct :
  • RT-PCR :
    • Détection et quantification de l’ARN viral plasmatique (positif 10 jours après la contamination)
    • Utilisée au moment du diagnostic initial et pour le suivi des patients traités
    • Distinction entre VIH-1 et VIH-2 (PCR spécifiques)
  • Séquençage :
    • Détermination du sous-typage du VIH-1 : laboratoires spécialisés
    • Détermination de la résistance aux antirétroviraux (génotypage VIH) : doit être réalisé chez tout patient nouvellement diagnostiqué et en cas de suspicion de résistance au traitement (échec thérapeutique)

    Cas particulier : diagnostic chez l’enfant né de mère VIH
  • Recherche de l’ADN viral dans les leucocytes mononucléés ou de l’ARN viral plasmatique
  • Diagnostic posé si au minimum 2 PCR sont positives
  • Examen réalisé à la naissance, puis à 1, 3 et 6 mois de vie
  • Sérologie : peut être réalisée dès 18 mois de vie
    Éléments de traitement :
  • Traitement recommandé à toutes les personnes vivant avec le VIH.

  • Objectifs de la mise sous traitement : charge virale indétectable en six mois + taux de CD4 > 500 / mm3

  • Résistances naturelles du VIH-2 : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et inhibiteurs de fusion

  • Médicaments antirétroviraux disponibles : (d'après le Conseil national du sida et des hépatites virales)

    • Classe thérapeutique Dénomination commune internationale
    Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Abacavir
    Emtricitabine
    Didanosine
    Lamivudine
    Zidovudine
    Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse Ténofovir
    Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Efavirenz
    Etravirine
    Névirapine
    Rilpivirine
    Inhibiteurs de la protéase Atazanavir/ritonavir
    Darunavir/ritonavir
    Fosamprénavir/ritonavir
    Lopinavir/ritonavir
    Saquinavir/ritonavir
    Tipranavir/ritonavir
    Inhibiteur de fusion Enfuvirtide
    Inhibiteur de CCR5 Maraviroc
    Inhibiteurs d'intégrase Raltegravir
    Dolutegravir
    Associations disponibles Abacavir + lamivudine
    Tenofovir + emtricitabine
    Tenofovir + emtricitabine + efavirenz
    Tenofovir + emtricitabine + rilpivirine
    Abacavir + lamivudine + dolutegravir
    Prophylaxie :
  • Prévention de l’infection à VIH :
    • Utilisation du préservatif lors des rapports sexuels
    • Dépistage régulier du VIH et autres IST
    • Personnes à haut risque d’infection : prophylaxie préexposition ou post-exposition (entre 4 et 48h après l’exposition)
    • Détermination du statut sérologique dans le cadre d’un don de san, d’organes, de tissus ou de cellules

  • Prévention de la transmission maternofoetale :
    • Traitement efficace antirétroviral de la mère infectée
    • Contre-indication de l’allaitement pour la mère infectée (pays du nord) ou traitement efficace des mères allaitantes

Mise à jour : mai 2024